Travma, infant ve çocuklarda önde gelen bir mortalite sebebidir. Bu kazalar da doğumdan 24 yaşa kadarki dönemde en sık ölüm nedenidir. Bunun yanısıra travmalarındaki mortalite ve morbidite oranının da önemsenecek derecede yüksek olduğu unutulmamalıdır. Tüm bu durumlarda ‘çocuklar küçük erişkinler değildirler’ sözünü unutmayarak ağrısızlığın sağlanmasının önemi tartışılmaması gerekirken, Selbst ve Clark 1990 yılındaki yayınlarında, acil servise travma öyküsüyle başvuran hastalardan erişkinlerin %60’ının yeterli analjezi aldığını, çocuklarda ise bu oranın %28 olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca 1997’de Petrack ve arkadaşları uzun kemik kırıklarında erişkinlerin %73’ünde, çocukların ise %53’ünde analjezik kullanıldığını bildirmektedirler.

Bisiklet kazaları, dışında tüm araçlardan daha fazla çocukluk çağı travmasına neden olur. 5-14 yaşındaki çocukların %70’i bisiklete biner. Bisiklet kazalarında esas ölüm sebebi kafa travmasıdır. Çocukların baş/vücut oranı daha büyük olduğundan kafa travmalarına daha açıktırlar. Beyinleri daha az miyelinlidir ve hasara eğilimlidir; kraniel kemikleri daha incedir. Kafa travmasında 12 sedasyon ve analjezi için 1-3 m g.kg-1.saat ile 0,05-0,1 mg.kg-1 midazolam verilebilir.

Travmalı çocukta analjezik tedavi verilmemesine neden olan birkaç hatalı düşünce vardır. En sık inanış, çocukların, özellikle infantların ağrı duymadığıdır. Çocukların ağrıyı sözel belirtmedeki beceriksizlikleri bazı hekimlerin ağrının varlığını inkar etmelerine neden olmaktadır. Gerçekte çocukların nosiseptif nöral yolaklarının 23-24. haftada oluştuğu bilinmektedir. Diğer bir inanış ise çocukların opioid bağımlılığı için daha çok altında olduklarıdır. Gerçekte opioidlerin kısa süreli kullanımlarında bağımlılık çok düşüktür. Birçok hekim, ciddi yan etkileri nedeniyle opioidleri kullanmamakta veya yetersiz kullanmaktadır. Opioid uygulamasının ilerleyen hastalık veya komplikasyonların semptomlarını gizleyeceğinden korkmaktadırlar. Oysa ki, eğer çocuğun ağrısı var gibi görünüyorsa gerçekten ağrısı vardır ve bunun için de en uygun tedavi protokolü uygulanmalıdır.

Ağrı, çocuğun yaşına göre farklı şekillerde kendini belli eder. Konuşamayan infantlar ağrıyı ayaklarını çekme, ağrılı bölgeye dokunmaya çalışma, yüzünü buruşturma, yüksek sesle düzensiz ağlamayla ifade eder. Sallama, emme infantın ağrıya psikolojik ve davranışsal yanıtını etkiler. 3 yaşındaki çocukta ağrı yüz ifadesinden anlaşılırken okul öncesi çocuk, ağrıyı hatası nedeniyle cezalandırılma şeklinde algılar. Okul çağındaki çocuklar ağrının kendilerini kötü yaptığını bilirler. Ağrıyı daha iyi lokalize ederler. Adolesanlar ise görüntülerinin değişmesinden korkarlar. Çocuklar strese farklı yanıtlar verirler. Kabuslar, alışkanlıklarda değişiklikler, konsantrasyon bozukluğu, travma yaşantısına aşırı ilgi ortaya çıkabilir.

Ağrının değerlendirilmesi, konuşmayan çocukta davranışlarıyla, daha büyükse resimli, renkli subjektif ağrı skalalarıyla, 6-7 yaşında vizüel analog skala ve ağrı termometresiyle yapılır.

Travmalı hastanın fizyolojik durumu stabil olduktan sonra analjezik kullanımı güvenli ve yararlıdır. Travma hastalarında anksiyeteyi azaltan en önemli faktör tanısal işlemlerin hızla tamamlanmasıdır. Hastanın genel ve nörolojik muayenesi tamamlandıktan sonra analjezi için genellikle intravenöz (iv) opioidler kullanılırlar. Kan volumu yeterli olduğunda 0,05-0,1 mg.kg-1 morfin veya 2-4 m g.kg-1 fentanil hemen analjezi sağlar. Opioidlerin solunum depresyonu yapıcı etkisi kullanımlarını engellememelidir. Karın travmaları ve uzun kemik kırıklarında ciddi ağrı mevcuttur. Ajitasyon, hipoksi ve kafa içi basınç artışından da kaynaklanabilir. Sedatif ve analjezik bir ilaç vermeden önce bu durumlar ekarte edilmelidir. Kafa travmaları dışında diğerlerinde opioid analjezikler kullanılmalıdır; bunlardan da en iyisi morfindir. Analjezi ve sedasyon için fentanil 2-4 mcg.kg-1, midazolam 0,03-0,05 mg.kg-1 veya tiopental 2-3 mg.kg-1 ile kombine edilebilir. Kafa travmalarında ise hava yolu ve intrakraniyel basınç kontrolü önemlidir. Bu arada hipotansiyon ve hipovolemiden de kaçınılmalıdır.

Ağrının algılanmasını değiştiren faktörler; cinsiyet, yaş, bilişsel düzey, ailede öğrenme, geçmiş ağrı deneyimleri, kültür, duygular, beklentiler, aile yanıtı, başa çıkma ve kontrol hissi şeklindedir. Sedasyon riskini artıran hastalıklar ise; akut solunum yolu hastalığı, astım, reaktif hava yolu hastalığı, apne, kardiyovasküler, nöromüsküler, nörolojik hastalıklar, böbrek ve karaciğer hastalığı, gastroözefagial reflü, hava yolu obstrüksiyonu, mental durum değişikliği, obesite ve hemodinamik instabilitedir.

Travma, acil dönem, iyileşme dönemi ve rehabilitasyon dönemi olarak 3 bölüme ayrılabilir. Acil dönem 72. saate kadardır. Bölgesel ağrı için stabilizasyon sonrasında intraspinal opioidler, santral ve periferik bloklar, ani ağrı için ketamin, N2O ve genel anestezi kullanılabilir. İyileşme döneminde tedavi devam ederken duygusal etkilerle ilgilenilmelidir. Bilişsel ağrı kontrolü, başa çıkma teknikleri uygundur. Bazal analjezi ve ağrılı işlemler sırasında analjezi gerekir. Opioidlerle NSAİİ (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) kombinasyonunun yanısıra intraspinal opioidler, TENS ve işlemler sırasında ketamin kullanılabilir. Rehabilitasyon döneminde derin ağrı, sempatik kökenli ağrıya benzer ağrı olabilir. Opioid nadiren gerekir. NSAİİ, asetaminofen, gerekirse zayıf bir opioid verilebilir. Acil dönemde ağrı için sistemik opioidlerle bölgesel analjezi teknikleri, ani ağrı için ise opioidlerin dozunun artırılması, ketamin, N2O, genel anestezi kulanılabilir. İyileşme döneminde sistemik opioidler ve non opioidlerle bölgesel ağrı için intraspinal opioidler, TENS kullanılabilir. Ani ağrı için acil dönemdeki yaklaşıma ek olarak dikkatini dağıtma, hipnoz ve derin relaksasyon teknikleri faydalıdır. Rehabilitasyon fazında ağrı tedavisi de tedavi iyileşme dönemindeki gibidir.

Travmalı çocukta ağrısızlığı sağlamanın yolları ya non farmakolojik yollarla ya da farmakolojik yaklaşımlarla olmaktadır. İnfantların yanında ailelerinin bulunması, okul öncesi çocuklarda ağrısız ilaç verme yollarının kullanılması, işlemlerin çocuğa anlayabileceği şekilde açıklanması yarar sağlar.

Non-farmakolojik ağrı tedavisi:

Burada yaş ve entellektüel düzey önemli rol oynar. Cesaretlendirme, dikkatini başka yöne çekme, engelleme (sallayarak), hipnoterapi birer tedavi yöntemiyken,

akupunktur (endojen opioidleri artırarak ağrıyı azaltır; erişkinlerde akut travma hastalarında faydalıdır ancak çocuk yaş grubunda benzer bir çalışma yoktur),

 

masaj ve dokunma (akut anksiyeteyi azaltır, iyi hissettirir),

 

relaksasyon (en basit yolu derin nefes almadır; küçük çocuklarda balon üfletilerek ya da gürültülü bir oyuncakla derin nefes alma sağlanabilir; progresif kas relaksasyonu çocuğun katılımını gerektirir ve daha efektiftir),

 

ve biofeedback (devamlı relaksasyonun görsel ve işitsel güçlenmesini sağlar) yöntemleri de akılda tutulmalıdır.

Farmakolojik yaklaşımlar (Tablo 1):

Bu tür tedavide iki kavramın iyi anlaşılması gerekir. Bunlardan bilinçli sedasyon, koruyucu reflekslerin, havayolu açıklığının ve basit komutların izlenmesinin korunduğu, tıbbi olarak kontrol altındaki baskılanmış bilinç durumudur. Derin sedasyon ise, koruyucu reflekslerin ve havayolunun korunduğu fakat basit komutlara yanıt verilemeyen tıbbi kontrol altındaki bilinç durumudur.

Çocuklarda bilinçli sedasyonun uygulanmasının pratikteki zorluğundan dolayı sıklıkla derin sedasyon gereklidir. Kaçma, bağırma gibi koruyucu refleksler çoğunlukla işlemin yapılmasını engeller.

ASA I-II hastalar anestezi dışındaki kişilerce düşük riskle sedatize edilebilir. ASA III-IV hastaların sedasyondan önce anesteziyolog tarafından değerlendirilmesi gereklidir. Sedasyon öncesi açlık, aspirasyon riskini azaltmak için gereklidir. Bu arada aileden izin alınmalı, tüm acil malzemeler kullanıma hazır şekilde bulundurulmalıdır. Hastalar, işlem sonrası kullanılan ilaçların yarı ömrüne göre en az 20 dakika gözlenmelidir.

Travmalı çocukta analjezi ve uygun tedavilerin yapılmasını sağlayan sedasyon için sıklıkla kullanılan ilaçlar şunlardır:

Opioidler: Yan etkileri, solunum depresyonu, hipotansiyon, bulantı, kusma, kaşıntıdır. Naloksonla yan etkiler geriye döndürülebilir (1-2 mg.kg-1, iv. 5 dakika sonra tekrarlanabilir, maksimum dozu 10 mg.kg-1).

Morfin: Analjezi, uyku hali, öfori, solunum depresyonu, periferik vasküler dirençte azalma, bulantı, kusma, kaşıntı yapar. Bilinç kaybı olan, hava yolu kontrolü bozuk hastalarda doz azaltılmalıdır.

 

Fentanil: Kardiyovasküler sistem (KVS) stabilitesi nedeniyle hipovolemi, konjenital kalp hastalığı ve kafa travmalarında uygundur. Hızlı infüzyon ve yüksek dozda (>5 m g.kg-1) apne, bradikardi, göğüs duvarı ve glottiste rijidite ortaya çıkar. Göğüs duvarı ve glottisteki rijidite, nalokson veya kas gevşeticilerle geriye döndürülebilir. Fentanil şekerler yanak mukozasına yerleştirilmeli, yutulmamalı ve çiğnenmemelidir.

 

Meperidin: Metaboliti normeperidinin analjezik etkisi azdır ancak santral sinir sisteminde (SSS) stimulan etkisi vardır. Meperidinin yaptığı konvülsiyon, ajitasyon, miyoklonus buna bağlanmıştır.

 

Nalbufin: Tavan etkisi nedeniyle güvenlidir.

 

Kodein: Karaciğerde morfine çevrildiğinden bulantı, kusmaya neden olur. 1 mg.kg-1 dozun %10’u morfine çevrilir. Oksikodon daha az gastrointestinal yan etkisi nedeniyle daha iyi bir seçenektir.

Benzodiazepinler: GABA’yı potansiyalize ederek sedatif, anksiyolitik ve amnestik etki yaparlar. Kısa süreli uykusuzluk ve kas iskelet spastisitesinde kullanılırlar. Yan etkileri, amnezi, solunum depresyonu, hipotansiyon, koma, paradoksik eksitasyon ve ajitasyondur. Toksisitesi flumazenille tedavi edilir. Dozu 0,01 mg.kg-1, iv. 1-2 dakika sonra tekrarlanarak toplam 1 mg doza çıkılabilir. Epilepsisi olan, kronik benzodiazepin kullanan ve trisiklik antidepresanların aşırı dozunda konvülsiyonlar tetiklenebilir.

Diazepam: IV enjeksiyonu ağrılıdır; venöz tromboz veya flebit yapabilir.

Ketamin: Transa benzer durum ortaya çıkar. Çocuk uyanık görünür, anlamlı hareketler yapabilir. Analjezi ve amnezi iyidir. Kafa içi basınç artışı (KİBA), sedasyon sonunda canlı halüsinasyonlar, salivasyon, kan basıncı, sistemik ve pulmoner vasküler direnç artışı, miyokard fonksiyonunda depresyon, kas tonusunda artış, bulantı, kusma yapar. Bu arada bronkodilatasyon, hipoksiye yanıt olarak solunum cevabının korunması ise istenen etkileridir. Salivasyon artışına bağlı yan etkilerden korunmak için 0,01 mg.kg-1 iv. atropin (veya 3-4 mg.kg-1 glikopirolat) önerilir. Varolan psikoz, intrakraniyel hipertansiyon, hastanın tok olduğu durumlarda kontrendikedir.

Propofol: Enjeksiyonu ağrılıdır. Bu ya önceden %1 lidokain verilerek ya da propofol 1:9 oranında lidokainle hazırlanarak önlenir.

N2O (nitroz oksit): Yüksek konsantrasyonda hipoksi riski vardır.

Kloral hidrat: Önerilmez.

Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Zorlama, incinme, deplase olmayan kırık, 1. derece yanık ve çıkıklı kırıklarda kullanılır. Gıdalar ve antasidler NSAİİ gastrointestinal yan etkilerini azaltır. Böbrek kan akımının azaldığı durumlarda akut böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir. Kanama bozukluğu yapabilir. Aspirin sensitivitesi, nazal polip, bronşiyal astım ve ürtikeri olan hastalar NSAİİ’a hassasiyet göstererek ürtiker, hırıltılı solunum, larengeal ödem, hipotansiyon ve şok ortaya çıkarabilir. NSAİİ proteine bağlandıklarından diğer proteine bağlanan ilaçların düzeyini tehlikeli şekilde artırabilirler.

Asetaminofen: Karaciğer harabiyeti yapabilir.
Ketorolak: Uzun süreli kullanımda böbrek yetmezliğine neden olabilir.

Lokal anestezikler: Enjeksiyonu ağrılıdır. Sodyum bikarbonat etkilerini hızlandırır ve ağrıyı azaltır. Sistemik toksisiteye dikkat edilmelidir.

Lidokain: iv kateter yerleştirme, laserasyon tamirinde kullanılır. Maksimum dozu 3-5 mg.kg-1 (7 mg.kg-1 adrenalinli).
Bupivakain: Uzun etki sürelidir. Abse drenajı, epidural infüzyon, sinir bloklarında kullanılırlar.
EMLA krem: Uygulandıktan sonra saha kapatılır. 60-90 dakikada lokal anestezi ortaya çıkar. Sağlıklı ciltte kullanılır. Flebotomi, arteriyel ponksiyon, intramusküler (im) enjeksiyon, lomber ponksiyon, iv kateter takılırken ağrıyı azaltır. Teorik olarak prilokain methemoglobinemi yapsa da güvenle kullanılabilir.
LET (lidokain, epinefrin, tetrakain): Epinefrin içerdiği için parmak, penis gibi uç arterlerle beslenen bölgelerde kullanılmaz.
TAC (tetrakain, adrenalin, kokain): Kokain nedeniyle konvülsiyon, koma ve ölüm olabilir.

LET ve TAC yüz ve skalpte etkiliyken ekstremitelerde yarı etkilidir.

Bir çalışmada ortopedik kırık ve çıkık redüksiyonu, tanısal görüntüleme, yüz laserasyonlarının tamiri, artrosentez, abse drenajı, lomber ponksiyon, kemik iliği aspirasyonu, yabancı cisim çıkartılması, fıtık redüksiyonu gibi işlemlerde midazolam-fentanil, midazolam, ketamin, diazepam, lorazepam, pentobarbital, kloral hidrat, nitroz oksit, midazolam-morfin kullanılmıştır. En sık yan etkiler, oksijen desaturasyonu, paradoksik reaksiyon ve emezis olarak bildirilmiştir. Yan etkilerin %2.3’ü 8 yaş altı, %52’si 4 yaş altı çocuklarda izlenmiştir (Pena ve Krauss,1999).

10 m g.kg-1 oral transmukozal fentanil sitrat (OTFC) ve 60 m g.kg-1 oral hidromorfon karşılaştırıldığında OTFC anksiyoliz etkisi ve iyi ağrı skorlarıyla daha uygun bulunmuştur; damar yolu olmayan çocuklarda alternatif bir yöntemdir.

Rejyonel yöntemler: Travma bölgesine uygun ise bir kerelik veya devamlı rejyonel teknikler uygulanabilir. Örneğin, Colles’ kırığında aksiller blok, femur kırığında femoral sinir bloğu. 8 yaşından sonra epidural kateterden 0,05 mg.kg-1 morfin üst abdomen ve göğüs ağrılarında uygulanabilir.

Önemli olan nokta, her çocuğa özgü yöntemin seçilmesidir. Küçük dozlarla başlayıp, doz titre edilerek artırılmalıdır. Ağrının algılanması konusundaki ilerlemelerin ışığında travmatik ağrıya maruz kalan çocuklara artık analjezik vermemek için sebep kalmamaktadır. Travmalı çocuklarda konfüzyon, korku ve psikolojik sıkıntı olur. Yaralanmayı bozukluğu olarak algılarlar. Doktorun görevi, yara iyileşmesine olduğu kadar ağrının giderilmesine de en yüksek dikkati vermek olmalıdır.

cezalandırılma ya da çok büyük şekil

Tablo 1: Analjezik ilaçlar

ENDİKASYON İSİM DOZU
Ciddi ağrı Morfin IV 0,05-0,015 mg/kg

PO, PR: 0,2-0,5 mg/kg

Fentanil IV: 1-3 m g/kg

1-2 m g/kg/sa infüzyon

Orta dereceli ağrı Ketorolak IV: 1 mg/kg yükleme, 0,5-1 mg/kg 6-8 saatte bir

PO: 0,5-1 mg/kg 6-8 saatte bir

Tedavi 5 günü geçmemelidir

Hafif ağrı İbuprofen PO: 10 mg/kg 6-8 saatte bir
Asetaminofen PO: 15 mg/kg 4-6 saatte bir
Anksiyoliz/sedasyon Diazepam IV, IM: 0,1-0,2 mg/kg

PO, PR: 0,2-0,3 mg/kg

Lorazepam (ATIVAN) IV, PO: 0,03-0,05
Midazolam IV: 0,025-0,05 mg/kg

PO, PR: 0,5-1 mg/kg

Anestezi Ketamin IV: 0,5-3 mg/kg

IM: 2-5 mg/kg

PO: 4-8 mg/kg

0,01 mg/kg atropin ve midazolamla birlikte kullanın

Propofol 1-3 mg/kg titre ederek
Lokal anestezikler Lidokain Maksimum: 5 mg/kg (adrenalinli 7 mg/kg)

Epidural: 1-1.5 mg/kg/sa

Bupivakain Maksimum: 3 mg/kg

Epidural: 0,2-0,3 mg/kg/sa

EMLA 60-90 dk uygulanır

Maksimum yüzey alanı: < 10 kg: 100 cm²

10-20 kg:600 cm²

> 20 kg: 2000 cm²

YANIK VE AĞRI

Yanık ünitelerinde hastaların %40-45’i çocuklardır ve de çoğu 3 yaş altındadır. Yanıklar çocuklarda en sık öldürücü ev kazasıdır. 1-2 yaşındakiler ve infantlar en sık yanık nedeniyle yanık merkezlerine getirilirler ve %90’ı sıcak sıvılarla yanık vakalarıdır. 5-18 yaş arasında en sık termal yaralanma alev yanıklarıdır.Yanıklar elektrik, kimyasal ya da radyasyon nedenleriyle de ortaya çıkar. Yanık büyüdükçe cerrahi gerekliliği artar. Masif yanık, hava yolu yanığı, duman inhalasyonu hayatı tehdit eder. Yanıklar etkilenen vücut yüzey alanı (VYA) ve derinliğe göre sınıflanırlar. Yaşa göre vücut yanıklarının oranları değişmektedir. Başın vücuda oranına bakıldığında çocukların başı erişkinlere göre daha büyüktür. Derinliğe göre yanıklar ise 1.,2.,3. derece yanıklar olarak sınıflanır. Yüzeysel 2.derece yanık dermisin üst 1/3’ünü kapsar ve blister oluşumuyla karakterizedir. Orta-derin ikinci derece yanık yara greftlenmezse skarla iyileşir. Sıvı kayıpları ve metabolik etkiler 3.derece yanıklarda artar. Çocuklarda major yanıklar VYA’nın %10’undan fazla (10 yaşından büyüklerde %20) 2. veya 3. derece yanık, %5 VYA’ndan fazla, yüz, eller, ayaklar, perine, major eklemlerde 3.derece yanık, eşlik eden hastalık, inhalasyon yanıkları, elektriksel ve kimyasal yanıklardır. Küçük çocuklarda hayatta kalma büyüklere göre daha zordur. İnhalasyon yanığı ve erken yanık şokunun çocuklardaki mortalitesi yüksektir.

Yanık dokuda kapiller geçirgenlik artar, plazma damar dışına çıkarak doku ödemine neden olur. Yanık dokusunda artan histamin, serotonin, lökotrienler, serbest oksijen radikalleri ve prostoglandin yaygın kapiller permeabilite artışına neden olur. Ağrıya ek olarak yanık travmasına bağlı stres, fizik görünümün bozulması ve ölüm korkusu önemli ve tedavi gerektiren sorunlardır.

Yanık ağrısı, farklı bir ağrı tipidir. Sürekli, künt, kısa süreli fakat yoğun yara temizlenmesi, debridman veya egzersizle ortaya çıkan ve ani ağrıdır. Ağrı taşikardiye yol açar. Bazal metabolizma hızı ve vücut ısısı artar. Yanık büyüklüğü ve hipermetabolizma arasında orantı vardır. Ağrıyı önlemek, stresi azaltarak ek kalori ihtiyacını düşürür, hipermetabolizmayı azaltır. Yoğun bakım hastalarında psikolojik problemler, hallüsinasyonlar, psikoz olabilir. Hastalara gece ve gündüz farkının belirtilmesi, gece tanı ve tedavi girişimleri yapılmaması ve gece sedasyonu faydalı olur.

Plazma beta endorfin immunoaktivitesi (ib -EP) ve gün içindeki ağrı düzeyleri arasında ters ilişki vardır. Normalde ib -EP düzeyleri sabah yüksek, gece düşüktür. Sirkadyan ritm vardır, kortizole benzer. Kortizol düzeyleri yüksekken toplam vücut yüzey alanının %60 ya da daha fazlasının yandığı çocuklarda 8 hafta ya da daha uzun süre ib -EP sirkadyan ritmi bozuk kalır. Yanıkta vücut ısısının 40° C’nin üstüne çıktığı durumlarda ani ib -EP aktivitesi görülebilir. Hormonal yanıtla ilgili olan ağrı algısı günden güne primer yanık stresine eklenen streslerle değişir. Küçük yanıklarda ib -EP normal olabilir.

Yanık sonrası opioid analjeziklerin potansiyalleri artar ve stresle indüklenen analjeziyi artırırlar. Bu etki göreceli olarak reseptör selektivitesinden bağımsızdır. Beta endorfin ve kortikosteroidin salınımı analjezik opioid dozlarıyla önlenemez ve akut yanık hasarından sonra analjezikler potansiyalize olur.

Hipermetabolik fazda albumin azalır. Alfa-1 asitglikoproteine bağlanan lidokain, propranolol, bupivakain, fentanil, alfentanil düzeyleri artar. Suksinilkoline aşırı hassasiyet, non depolarizan kas gevşeticilere duyarsızlık görülür. Benzodiazepinlerin farmakokinetiğinde değişiklik görülür. Karaciğerden temizlenmesi yavaşlar, eliminasyon yarı ömrü iki katına çıkar. İlk dozun etkisi dokularca hızlı alıma bağlı olarak kısadır. Tekrarlayan dozlarda dokularda doygunluk oluşur ve biotransformasyonu uzar. Lorazepam metabolizması yanıkta bozulmaz ve eş zamanlı simetidin verilmesinden de etkilenmez. Simetidin atılımı artar, yanıklı çocuklarda gastrik pH’yı kontrol etmek için daha yüksek dozlara ihtiyaç olur. Diğer ilaçların metabolizmasını etkilemediği ve yan etkisi olmadığından ranitidin tercih edilir. Hipermetabolik fazda adrenerjik agonistlere kardiyovasküler yanıtlar azalmıştır. Topikal epinefrin uygulaması iyi tolere edilir. Ketamin ve halotan yanık hastalarında sık kullanılmaktadır. Tekrarlayan uygulamalarda halotanın güvenli olduğu gösterilmiştir. Tiopental doz ihtiyacı yanıklı çocuklarda en az 1 yıl artar. Normovolemik bir çocukta doz 7-8 mg.kg-1’dır. Yüksek doz morfinin hipermetabolik yanıtı baskıladığı gösterilmiştir.Uzun süreli midazolam, ketamin, morfin infüzyonu bir çocukta bildirilmiştir. Yanıkta ağrının ciddi olmasına bağlı olarak opioid ihtiyacı fazladır. Normal intravasküler volume sahip hipermetabolik yanık hastaları daha yüksek doz opioid, sedatif ve anestezik ilaçlara gereksim gösterirler.

1. ve 2. derece yanıklar çok ağrılıdır. Hemen suya batırma veya akan su altında yıkamayla yanığın yayılması önlenir ve analjezi sağlanır. Çocuklarda VYA’nın %10’undan fazla 2.derece yanık hastaneye yatışı gerektirir. Analjezi ve sedasyon sağlanır. 3. derece yanık bölgesinin ağrısız olduğu doğru değildir. Tam olmayan kalınlıkta yanıkla birlikteyse çok ağrılı olabilir. Hasarlanan sinir uçları genellikle opioidlere dirençli nöropatik ağrıya neden olur. Eskaratomi ve fasiotomi için iv analjezi ve sedasyon yeterlidir. Greftlemede kullanılan donor sahalar normal doku olduklarından çok ağrılıdır. Debridman, greftleme, fizyoterapi, banyolar, topikal ajanların uygulanması ve pansuman değiştirilmesi gibi işlemlerde kan kayıpları, beslenme bozuklukları, pulmoner komplikasyonlar ve enfeksiyona dikkat edilmelidir.

Yanık ağrısı hastadan hastaya ve aynı hastada değişik zamanlarda farklılıklar gösterir. Debridman ve günlük pansumanlarda genel anestezi hem tehlikeli hem de pahalıdır. Bunun yerine yanık merkezlerinde analjezi için opioidler kullanılır. Ancak opioidler her hastada ağrıyı geçirmez, bazılarında analjezi olmaz, bulantı, kusma, kabızlık ortaya çıkar. Bu nedenle yanık ağrısı multimodel yaklaşımla kontrol edilmeli, opioidler etkili olmadığında ek ilaçlar uygulanmalıdır. Major yanıklarda hipovolemi düzeltilinceye kadar im. veya sc. morfin verilmemelidir. Çünkü sıvı volumu normale döndükçe bu depolardan salınan ilaç gecikmiş sedasyon ve solunum depresyonuna neden olabilir. Yanıklı saha, rejyonel blok uygulanacak bölgeden uzaksa tek veya kombine rejyonel anestezi teknikleri kullanılabilir. Ağrı kontrolü acı çekmeyi azaltır, fiziksel ve duygusal uyumu sağlar. Erişkinlerde hipnoz yan etkisiz etkili bir yöntemdir. Hipnoz zaman aldığından, etkinliği belli olmadığından opioidlere yanıt vermeyen hastalara ayrılabilir. Yanıklı hastalarda opioid ihtiyacı artar. İlk reaksiyon hafif olabilir. Daha sonra ağrıyı etkileyen faktörler: yanık derinliği, iyileşme evresi, bakım, hasta özellikleridir. Yüzeyel yanıkta (güneş yanığı örneğin) ağrı ve eritem ortaya çıkar. İkinci derece yanıkta epidermis ve dermis yandığından ve sinir lifleri açıkta olduğundan yanık ağrısı olur. Üçüncü derece tam kat yanıkta tüm cilt katları ve sinirler yanmıştır. Çoğu hastanın ağrısı minimaldir ancak yüksek düzeyde anksiyete mevcuttur. Küçük yanıklarda opioidlere yardımcı olarak en çok kullanılan ilaç asetaminofen ve NSAİİdır. Antiinflamatuar etkilerinden de yararlanılır. Analjezinin devamında oral kodein + parasetamol/aspirin kullanılabilir. Entonoksun inhalasyon sonrası 20 sn’de etkisi başlar. Kardiyovasküler etkileri minimaldir. Greftleme sonrası nöral bloklar da uygulanabilir. Ağrılı işlemler sırasında etkisi hızlı başlayan ve kısa süren fentanil uygun bir ajandır, ancak hızlı tolerans gelişimi nedeniyle midazolamla kombine edilmesi uygundur.

PCA pediatrik yaş grubunda tam kabul görmemiştir. 7 yaşından büyük çocuklarda kullanılabilir. Adolesanlarda kontrol hissi verdiğinden oldukça başarılıdır. Tercih edilen ilaç morfindir. Tolerans, morfin konsantrasyonu, bolus doz ve bazal infüzyon %50 artırılarak aşılır.

Yanıklı çocuklarda sedasyon veya anestezide şunlara dikkat edilmelidir: Aç kalma, yanıkta artan kalori ihtiyacı nedeniyle devamlı gastrojejunal tüple beslenen hastalarda beslenmenin indüksiyona kadar devam ettirilmesi uygundur (bu uygulama morbiditeyi artırmamıştır). Her işlem öncesinde aileden izin alınmalıdır. İşlem genellikle 1 saatten kısa sürer.

Opioid analjezikler: Yanık ağrısında temel analjeziklerdir. Oral ve iv. uygulamalar tercih edilmelidir. 20-40 m g.kg-1’lık küçük dozlarla hasta rahatlatıldıktan sonra 40 m g.kg-1.saate kadar infüzyon uygulanabilir. Ani ağrılar için ek 30 m g.kg-1 bolus kullanılır. Majör yanıklı çocuklarda opioide hızla tolerans gelişir; doz artışı ve adjuvan ilaçlarla azaltılır. Kaşıntı ve sedasyon gibi morfin yan etkilerine hassas çocuklarda fentanil tercih edilebilir.

Asetaminofen: Küçük ve büyük yanıklarda opioide ek olarak kullanılır. 15-20 mg.kg-1 dozunda etkin analjezi sağlar.

NSAİİ: İnflamatuar yanıt ağrıya katkıda bulunduğundan NSAİİ ağrıyı azaltır. İbuprofen ve opioid kombinasyonunda ibuprofen antipiretik etki gösterir, hipermetabolik yanıtı azaltır. Antiplatelet özellikleri kullanımlarını sınırlar. Pıhtılaşmada herhangi bir bozukluk debridman ve greftleme işlemlerinden sonra meydana gelecek kan kaybını artırır. Buna ek olarak zaten stresli olan bu çocuklarda NSAİİ gastrik erozyon ve üst GIS kanaması riskini artırabilir.

Lokal anestezikler: Yanıkta toksisite, allerjik reaksiyonlar ve epitelizasyonu azaltma özelliği nedeniyle kısıtlı kullanılır. Yanık bölgeye uygulandığında hızlı absorbsiyon ile konvülsiyon görülmüştür. Brofeldt ve ark %5 lidokain kremin 1 mg.cm-2’ye uygulanışıyla 4-6 saat ağrısızlık elde etmiştir. iv lidokainin 40 m g.kg-1.dk infüzyonuyla (500 ml SF + 2 gr lidokain) 3 güne kadar kullanılabilir. Sistemik lidokain, afferent sinirlerde ağrı iletimini baskılar, dorsal kök nöral geçişini inhibe eder. Yanık histamin, serotonin, prostoglandin gibi ağrıya neden olan medyatörlerin salınmasını tetiklese de, lidokaine benzer lokal anesteziklerin potent antiinflamatuar etkileri inflame yanık dokusunda analjezik etkileri açıklar. Lidokainin öforik etkisi yanıklı hastalarda sıklıkla görülen anksiyeteyi azaltmakta yardımcı olur.

Benzodiazepinler: Mekanizması bilinmemekle birlikte ağrı anksiyeteyi artırır. Akut ağrının ortaya çıkardığı gerilim halkasını azaltır. Opioid kesilirken faydalıdır. Premedikasyon amacıyla 0.5 mg.kg-1 oral veya 0,2-0,3 mg.kg-1 nazal midazolam işlem öncesinde verildiğinde amnestik ve anksiyolitik etkileri sayesinde çocuğun ilerideki işlemlerde kooperasyonunu da sağlar.

Entonoks: Damar yolu olmayan, koopere olabilen çocuklarda uygundur. Yanıklı hastalarda hematolojik ve immunolojik anomalilerin günlük N2O kullanımıyla potansiyalizasyonu bilinmemektedir. Megaloblastik anemi ve lökopeni yapabilir.Yan etkilerinden korunmak için günlük kullanım süresi 1 saatle sınırlanabilir ve folik asit takviyesi yapılabilir.

Antidepresanlar: Antidepresanlar beyinde serotonin düzeyini artırır. Ağrıda da düşük serotonin düzeyleri izlenmiştir. Erken yanıkta kardiyovasküler sistem komplikasyonları nedeniyle kontrendikedir. Antikolinerjik yan etkileri fazladır. Düşük doz amfetamin, ritalin ya da trisiklik antidepresan opioid ihtiyacını azaltır.

Antikonvülsanlar: Cilt grefti donor bölgelerinde topikal fenitoin yara iyileşmesine yardımcı olur. Antiinflamatuar etkileri ağrıyı azaltır. Mekanizması, direk antibakteriyel etki, kollajen içeriği ve olgunlaşmasını artırma, kollagenaz aktivitesini azaltma, fibroblast proliferasyonunu artırma, lizozomal ve sitoplazmik enzimlerin salınımını inhibe ederek prostoglandin metabolizmasını düzenlemektir.

Klonidin: Alfa-2 adrenoreseptör agonistidir. Sedatif ve analjezik özelliği vardır. Lamina IV ve V spinal arka kök nöronlarında santral inici noradrenerjik inhibitör sistemi uyarır. Ağrıyı düzenleyen diğer nöromedyatörleri indükler (adenozin, asetil kolin, endorfin), P maddesi salınımını engeller. Lokal anestezik ve opioidleri potansiyalize eder. İntratekal, subaraknoid, oral, iv, im, transdermal kullanılır. Hipotansiyon yapan dozlardan daha düşük dozlarda agonist etkiyle locus ceruleusta a -2 reseptörde analjezi ortaya çıkarır. Opioidler gibi kaşıntı, solunum depresyonu yapmaz. Hipotansif hastalarda kullanılmaz.

Ketamin: Talamik fonksiyon ve limbik sistemde etkili disosiyatif analjeziktir. Eksizyon, greftleme ve yanık pansumanında sık kullanılmaktadır.

Psikolojik teknikler: Ciddi yanık ağrısında opioidlere ek olarak kullanılır. Bilişsel işlemler, ağrı algısını etkileyen iç düşünceleri davranış olarak değiştirir. Hazırlayıcı bilgiler hastanın tıbbi işlemler hakkında bilgi edinmesini sağlar. Davranışsal teknikler de kullanılır.

TENS: Yüksek şiddet ve düşük frekansta kulaktaki akupunktur noktalarına uygulandığında ağrı eşiğini artırır, ağrıyı azaltır. Vücut yüzey alanının %30’u yanan hastalarda yeterli analjezi sağlar.

Sonuç olarak, travma ve yanık çocuklarda psikolojik ve fiziksel yaralanmaya yol açan durumlardır. Tedavi her hastaya göre düzenlenmeli, gerektiğinde yeterli analjezi uygulamalarından kaçınılmamalı, çocuğun fiziksel durumu kadar ruhsal durumu ve bunu etkileyecek ağrı durumuyla da özellikle ilgilenilmelidir. Non farmakolojik teknikler farmakolojik teknikleri tamamlayacak şekilde kullanılmalıdır. İnsan haklarının giderek önem kazandığı bu günlerde hiçkimse ağrıyla başbaşa bırakılmamalıdır.

KAYNAKLAR:

  1. Badgwell MJ. Clinical Pediatric Anesthesia. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997;413-433,455-456.
  2. Esener Z. Pediatrik Anestezi. 1995; 311-319.
  3. Gregory GA. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 3rd ed. 1994; 727-735.
  4. Joseph MH, Brill J, Zeltzer LK. Pediatric pain relief in trauma. Pediatrics in Review. 1999; 20(3): 75-83.
  5. Pena BMG, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emergency Med. 1999;34(4):483-491.
  6. Patterson DR, Ptacek JT. Baseline pain is a moderator of hypnotic analgesia for burn injury treatment. J Cons Clin Pathol 1997; 65(1): 60-67.
  7. Rovers J, Knighton J, Neligan P, Peters W. Patient-controlled analgesia in burn patients: a critical review of the literature and case report. Hosp Pharm. 1994; 29(2): 106, 108-111.
  8. Sim KM, Hwang NC, Chan YW, Seah CS. Use of patient-controlled analgesia with alfentanil for burns dressing procedures: a preliminary report of five pateints. Burns. 1996; 22(3): 238-241.
  9. Sharar SR, Bratton SL, Carrougher GJ, Edwards WT, Summer G, Levy FH, Cortiella J. A comparison of oral transmucosal fentanyl citrate and oral hydromorphone for inpatient pediatric burn wound care analgesia. J Burn Care Rehabil. 1998; 19(6): 516-520.
  10. Pal SK, Cortiella J, Herndon D, Adjunctive methods of pain control in burns. Burns. 1997; 23(5): 4040-412.
  11. Şahinoğlu AH. Yoğun bakım Sorunları ve Tedavileri. Türkiye Klinikleri Serisi No:21, 1. baskı. 1992; 771-786.
  12. Ready LB, Edwards WT. Management of Acute Pain A practical guide. IASP publications, Seattle, 1992.
  13. McKenzie IM, Gaukroger PB, Ragg PG, Brown TCK. Manual of Acute Pain Management in Children. Churchill Livingstone, New York, 1997.

 

 

Doç. Dr. Avni Babacan

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı