Hasta operasyon masasına alındıktan ve indikasyon yapıldıktan sonra çift lümenli tüp ile entübe edilmelidir.

 Hasta Pozisyonu

Hasta standart postero-lateral torakotomi insizyonu yapılacakmış yatırılır ve boyanır. Lateral dekübitis pozisyonunda kol abdüksiyonda skapula maksimum yukarıda olacak şekilde asılır. İnterkostallerin açılmasını kolaylaştıracak kadar masa bükülür veya göğüs kafesinin altına 10 cm yüksekliğinde rulo yastık konur.

Giriş Noktasının Saptanması

Aksiller üçgen toraksa giriş sırasında geniş adele engeli bulunmadığı için en uygun bölgedir (şekil 3).Önde pektoralis major lateral kenarı lat. Dorsinin lateral kenarı ve aşağıda ile sınırlıdır.Apeks, mid-aksiller 2. interkostal aralıktadır. Skapula iki parmak laterali genellikle adezyonun olmadığı bir bölgedir.Bu bölge yaklaşık mid aksiller hatta yakın 5.-6.-7. interkostal aralıklara denk ve çoğunlukla ilk giriş için edilen bölgedir.İlk insizyon için genellikle mid-aksiller hatta 7. interkostal aralık edilir. Cilde yapılan 2 cm’lik insizyondan sonra duvarı katları interkostal aralığa kadar makas ile disseke edilir.Bu seviyede 10 mm lik trokar ile toraksa girilir. Yerleştirilen 10 mm’lik kanülün içinden torakoskop geçirilerek akciğerin yüzeyi varsa yapışıklıklar ve duvarı gözlemlenerek sistemik inspeksiyon yapılır.Bu inspeksiyonda izlenmesi tavsiye edilen aşamalar şunlardır:

  1. Önde mediasten
  2. Arkada özofagus, , n.vagus
  3. Üstte damarlar sinirler
  4. Altta diafragma
  5. Pulmoner parankim

Diğer kanül yerleri parmakla interkostale yapılan bası izlenerek lokalize edilir ve torakoskop görüntüsü eşliğinde tri angulasyon prensipleri göz önünde bulundurularak yerleştirilir. 2. ve 3. trokarların giriş yerlerine verildikten sonra ihtiyaca göre 5 mm veya 10 mm trokarlarla delikler açılır. Genellikle tercih edilen lokalizasyonlar 5. ve 6. interkostal aralık ön ve arka aksiller hatlardır. Buralardan akciğer pensleri sokularak akciğer ekarte edilir ve hemitoraksın diafragmatik ve mediastinal bölgelerininde eksplorasyonu tamamlanır. Genellikle 3 trokar deliği yeterli olmaktaysa da gerekli vakalarda 4. ve 5. deliği açmak için çekinilmemelidir.

Disseksiyon, hemostaz, sütür gibi temel teknikler açık cerrahidekine benzer şekilde uygulanmakla birlikte VATS’ta bazı kısıtlılıklar söz konusudur. En önemlileri; derinlik hissi olmadan aletlerin koordinasyonu sağlama, dokunma hissinden yoksun çalışma, yerleri sabit olan trokarlardan geçirilmiş aletlerin kısıtlı hareketleri ile yetinme, operasyon sahası yerine monitör ekranına bakarak uzun saplı aletlerle el-göz koordinasyonu sağlamaya çalışma olarak sıralanabilir. Teleskopun büyütmesi mesafe ile ters orantılıdır. Patolojiye yaklaştıkça büyütme artarken, ameliyat sahası daralır. Bu ayarlama kamera üzerindeki yakınlaştırma (zoom) fonksiyonu ile teleskopu oynatmadan da yapılabilir. Girişim sonunda kanama kontrolünü takiben hava kaçağı olsun veya olmasın 1 adet toraks dreni açılan deliklerden birinden konarak operasyona son verilir.

Cerrahi Komplikasyonlar

İntraoperatif kanama ve akciğer yaralanması en sık görülen komplikasyonlardır. Uzamış hava kaçağı ve bronkoplevral fistül görülebilir. Mortalite oranı %1’den azdır.

Cerrahi Avantajları

Torakotomiye kıyasla daha az invazif ve daha az morbittir. VATS uygulanan hastalarda major adeleler kesilmemekte, kotlar birbirinden ayrılamamakta eklemler disloke olmamakta kırılmamakta tendonlar, sinirler ve damarlar harap edilmemektedir. Postop ağrı ve hastanın iyileşme periyodu üzerinde negatif bir etkisi görülmemiştir. VATS ile pulmoner fonksiyonların korunduğu önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Atelektezi oranı torakotomi yapılan hastalara göre düşüktür.

VATS uygulamalarında çabuk iyileşme, erken işe dönme ile maliyetleri düşürmektedir.